2014/02/17

院外処方箋も、合算で高額療養費対象になるかも

治療は人それぞれ、複数の病院に行ったり複数の調剤薬局でお薬代を払ったりといろいろなケースがあり、また、健康保険組合によって処理方法や取扱いが違うことがあります。必ずご自分の健康保険組合に聞いて確認してみてくださいね。

高額療養費は自己負担限度額を超えた部分が払い戻される制度です。

私は現在、外来で通院してるAクリニックが出した院外処方箋で、B調剤薬局でお薬を貰っています。窓口での支払負担を押さえたいので限度額適用認定証を健康保険証と一緒に毎月出しています。が、Aクリニックの治療費だけでは1ヶ月の治療費が自己負担限度額を超えなくて、薬局で支払った金額を足すと超えるけど、1医療機関毎に適用される限度額適用認定証の効力が発揮されない、ってこともあります。この場合はどうなっちゃうのか?

調剤薬局の支払い分と処方せんを出した医療機関での支払額を合算して自己負担限度額を超えたら、あとで高額療養費の対象になって返戻が…ってことがあります。

私の健康保険組合では、健康保険組合が確認をして「医療機関の診療点数」と「調剤薬局の調剤点数」をあわせた点数で計算をしてくれているので、合算の請求などの手続きはしなくても良いのですが、健康保険組合によっては、院外処方箋で支払ったお薬代とその処方箋を出した病院の支払いが関係していることを知らせるための「医療費・調剤費合算給付金精算申請書」(書類の名称は健保によって若干違うかも)を、領収書のコピーと一緒に提出してください、ということもあります。

なぜ提出しなければならないかと言うと、病院・調剤薬局のレセプト(診療報酬明細書)は、各々の医療機関が計算して健康保険組合に報告します。ところが別々に来るので、健康保険組合としては、どの病院とどの薬局の請求が関連するかが判り難いためです。

院外処方箋が病院の治療費として合算できるケースは、

  • 保険診療分のみ(領収書で「保険適用分」と書いてある金額)
  • 診療月毎に同一病院の外来で支払った医療費と、その時発行された処方箋で調剤を受け、調剤薬局で支払った薬剤費が対象
  • 合算はあくまでも個人毎。例えば、同じ病院で家族が受診して支払った治療代と院外処方箋は合算できない。(ご指摘があったので、加筆修正します。高額療養費そのものは同じ健保に入っている家族分は世帯で合算できます。ここで言う個人毎とは、院外処方箋で支払いしたお薬代とそれを発行した病院の治療費を合算できることに対してです。ご指摘ありがとうございます!)
  • 診療報酬明細書の保険点数から算出した金額で給付計算されるので、領収書の金額と違うこともある                      …他

といった条件などがあります。

なお、今まで支払った医療費で院外処方箋で払った分も病院の支払い分と合算したら高額療養費対象になりそうだ!という場合も、時効がきていなければ戻ってくるかもしれませんよ。

制度を上手く使って医療費を減らしたり、窓口での支払い負担を軽くするためにも、ダメモトで聞いてみちゃいましょー。


さてさて、今日のお弁当はキャベツ入りメンチカツに春菊のナムル、こんにゃくとごぼうの煮物、ラディッシュのピクルスでした。明日はどうしょう…。



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